发育性髋关节发育不良的早期筛查诊治20

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家庭儿科急诊医学

王达辉医学博士骨科主任

国家儿童医学中心医院

专长:儿童骨科畸形、创伤、炎症、肿瘤、亚专业儿童脊柱外科

学术任职：

中华医学会骨科学会小儿创伤与矫形学组委员

SICOT（国际矫形与创伤协会）中国分会儿童骨科学组委员

医院学会骨科创新与转化专业委员会儿童骨科学组常委

中国骨科医师协会小儿骨科委员

中国医促会骨科分会小儿骨科学组委员

SICOT中国学会上海分会青年委员

上海市医学会小儿外科学组委员

上海骨科医师协会小儿骨科分会委员

亚太骨科学会（APOA）儿童骨科、脊柱外科会员

《骨科在线》副主编、《骨科临床与研究杂志》通讯编委

科研论著：

参与完成国家自然科学基金、两项及上海市科委基金研究一项、横向基金一项；硕士期间研究课题为《儿童骨肉瘤中survivin及其相关基因的表达与预后关系》；博士期间研究课题为《转染骨髓间充质干细胞增加髋臼发育不良时髋臼包容的实验研究》；以第一/第二作者在《Oncotarget》、《IntOrthop》、《PediatrDevPathol》、《中华骨科杂志》、《中华小儿外科杂志》等期刊上发表论文10余篇，参加世界SICOT、欧洲EPOS、美国IPOS、亚太APOA等国际会议并大会发言6次，编译著3部。

中国儿童医疗之家家庭儿科儿保医学培训

带教策划及编辑:石应珊医师,YingshanShi,MD,FAAP

芝加哥大学科墨Comer医院普儿科/新生儿科

中国儿童医疗之家创始人和总策划

资料整理:林云峰儿科医师福州妇幼保健院

资料收集:沙彬医师复旦大学医学硕士大白安心医疗总监

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1.DDH危险因素。

2.各年龄段髋关节的临床体检筛查的方法及DDH征象。

3.影像学检查方法及时机。

4.Pavlik挽具适应证,禁忌证,并发症及适当的佩戴方法。

5.基层筛查,应对,转诊和随访原则。

1.髋关节发育不良(developmentaldysplasiaofthehip,DDH)

(1)是婴幼儿与髋关节发育相关的一系列疾病，包括髋臼及股骨近端的发育异常和不稳定的髋关节。

(2)期发现、早期诊断、早期治疗、以避免长期的后遗症。筛查是早期诊断DDH的重要手段。

2.DDH发病率为新生儿的1‰～2‰

1.病因

先天性髋关节脱位的发生原因还不明确，可能是和遗传和环境等因素有关。

2.内在危险因素:

(1)有阳性家族史的发病率为20%%。

(2)女婴的DDH发病率为男婴的5～6倍。

3.外在危险因素:宫内胎儿及产后髋关节活动度受限。

(1)臀位产的30～50%可能继发髋关节囊的牵拉及不稳定。

(2)羊水过少,先天性肌性斜颈,跖骨内收和足畸形的婴儿DDH的发病率升高。

4.诱因婴幼儿绑腿或强迫伸髋并腿的襁褓方式限制了髋关节的活动度并使其处于内收及伸展位置。

1.髋关节完全脱位:股骨头与髋臼完全无接触。

2.髋关节半脱位:股骨头部分脱出髋臼，股骨头与髋臼仅有部分接触。

3.髋关节可脱位:静息时股骨头复位于髋臼内，在体位改变或检查时脱位,为不稳定髋关节。

4.髋关节可半脱位:静息时股骨头复位，检查时部分脱位或半脱位,为髋关节轻度不稳定或松弛。

5.髋关节可复位:静息时髋关节在脱位状态，适当牵引(常为屈曲和外展)使股骨头复位进入髋臼。

6.髋关节发育不良(不稳定髋关节):股骨头覆盖不良，不伴股骨向上移位,髋关节形状异常,常为髋臼变浅。

出生至3月龄

Ortolani或Barlow测试阳性

两侧大腿,腘窝纹和臀纹明显不对称(双侧DDH无此征)

正面Galeazzi征阳性:一侧股骨明显缩短(双侧DDH无此征)

髋部90度屈曲时外展受限(外展试验阳性)

3至12月龄

两侧大腿、腘窝纹和臀皮肤纹明显不对称(双侧DDH无此征)

两侧下肢不等长:正面Galeazzi征显示-股骨明显缩短(双侧无此征)

髋部90度屈曲时外展受限

俯卧位的侧向旋转姿势,即股骨前倾增加

学步行走

的婴幼儿

跛行步态(单侧脱位)

摇摆步态呈鸭步(双侧脱位)

两侧下肢不等长

套叠试验阳性

脊柱腰前过度前凸(双侧脱位)

单腿直立试验(Trendelenburg征)阳性

增加髋关节内收挛缩，伴有代偿性膝外翻

通常按下面顺序进行:

一长：两腿并拢,测试下肢长度差异(用于婴幼儿);

二膝：两腿并拢,屈膝90°,两膝高低不等,Galeazzi(Allis)征(用于婴幼儿);

三皱:平卧，两腿并齐上提，两侧大腿皮肤皱襞,腘窝纹和臀纹不对称(用于新生儿和婴幼儿);

四展：外展、外旋和抬高髋关节,Ortolani试验(≤3月龄);髋和膝屈曲及外展试验(3月龄);

五收:内收、内旋、向后和向外推压股骨大转子Barlow试验(≤3月龄)

一长：两腿并拢,测试下肢长度差异(用于婴幼儿)

二膝：两腿并拢,屈膝90°,两膝高低不等,Galeazzi(Allis)征(用于婴幼儿)

左膝降低,左侧股骨上移所致

三皱:平卧，两腿并齐上提，两侧大腿皮肤皱襞,腘窝纹和臀纹不对称(用于新生儿和婴幼儿);

两侧大腿皮肤皱襞,腘窝纹和臀纹不对称(左侧腘窝和臀纹水平低于右侧-单侧脱位)

四展：外展、外旋和抬高髋关节,Ortolani试验(≤3月龄);髋和膝屈曲及外展试验(3月龄);

外展实验：左侧髋外展受限

五收:内收、内旋、向后和向外推压股骨大转子Barlow试验(≤3月龄)

A.Ortolani试验

B.Barlow试验

Ortolani试验(复位试验)

Barlow试验(应力-外展脱位试验)

外展、外旋和抬高髋关节,感受是否可复位,以证实已经脱位并可复位的髋关节

内收、内旋、向后和向外的应力感受髋关节是否可脱位,以证实可以脱位的髋关节

婴儿平卧，双髋和膝屈曲至90°,检查者的示指和中指置大转子外侧，拇指置于大腿内侧。轻柔地外展及外旋髋关节，同时示和中指往上抬起大转子，如拇指可感到股骨头滑入髋臼内时的弹动，即为试验阳性

与Ortolani试验操作相反，婴儿平卧，双髋和膝屈曲至90°。检查者使婴儿大腿被动内收、内旋、并将拇指向外上方推压股骨大转子，如果感受到股骨头从髋臼后缘弹出的弹响即为阳性，说明髋关节不稳定

1.临床筛查DDH的危险因素:阳性家族史,晚期妊娠时臀先露病史等。

2.髋关节检查筛查发现阳性结果,临床疑诊DDH。

3.诊断性影像学检查诊断

(1)髋关节超声检查诊断:6周龄到6月龄内的婴儿。6周龄前超声诊断结果正常不能排除DDH。髋关节超声检查包括静态、动态和静动态联合超声,评估髋关节形态、股骨头位置和髋关节稳定性。

(2)髋关节和骨盆X线平片:≥4月龄,因股骨头骨骺仅在3-4月龄后出现。髋臼指数测量全脱位和半脱位的程度:正常20-25度;半脱位25-30度;全脱位30度。

1.各年龄的治疗方法

(1)手法复位挽具或支具固定:新生儿和6个月以内的婴儿。

(2)闭合复位-人位石膏固定:2岁以下患儿。

(3)切开复位：2岁以上或非手术治疗失败的病例。

(4)姑息性手术:髋臼造盖术,Chiari骨盆內移手术。

2.髋关节屈曲外展挽具或支具是治疗的主要方式

(1)适应证:可复位的DDH。

(2)治愈率:3月龄内开始应用治愈率90％,3～6个月:治愈率75～80％;

(3)禁忌证:

1)畸型(先天性)髋脱位；

2)伴明显肌力不平衡，如脑脊膜膨出；

伴病理性韧带松弛或关节僵硬，如艾当综合征或多发关节挛缩症。

(3)并发症

1)Pavlik病，长期佩戴无法复位，持续后脱位的股骨头挤压髋臼，致髋臼后壁损伤。

2)股骨头坏死，文献报道发生率为2.4％。

3)过度屈曲致向下脱位或股神经麻痹。

4)皮肤损伤、臂丛神经损伤、膝关节脱位。

3.PavlikHarness挽具(连衣挽具)是最常用挽具或支具。

(1)适当的佩戴方法佩戴平均3个月,定期临床检查。

1)胸带固定在下胸部;

2)前带使髋部固定弯曲;

3)后带松动;

4)小腿带固定刚好在膝盖下;

5)髋膝屈曲至90度。

4.0～6月龄DDH治疗方案

(1)髋关节发育不良伴或不伴髋关节不稳定(GrafⅡa,Ⅱb,Ⅱc型)

1)第6周开始佩戴Pavlik挽具23h/d，允许洗澡。

2)6周复查，至体检、超声和X线片恢复正常则终止治疗；有髋臼表浅需继续佩戴6周。

①3月龄开始佩戴，一般12周内完成治疗。

②3月龄开始佩戴，治疗时间约为月龄X2。

③5-6月龄开始治疗，可佩戴至8～9个月。

④9月龄仍残留发育不良，改用固定外展支具治疗。

(2)髋关节半脱位及完全脱位(GrafD,Ⅲ,Ⅳ型)

生后2周开始Pavlik挽具24h/d。每周临床及超声检查，