我的门诊病历腰椎间盘突出症,腰椎管狭窄,

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我的门诊病历：腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄，腰椎滑脱，椎间孔镜微创手术后症状不全缓解，就是没查骨质疏松症患者为67岁，女性，就诊时间：年3月31日。患者因为右侧腰、侧腹部及右下肢放射痛天后，于年1月17医院诊断为腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄，腰椎滑脱，行腰椎孔镜微创手术，术后右侧腰侧腹痛消失，大腿痛消失，但右小腿前内侧仍痛。行走无影响，夜间重。久行后腿肿。无糖尿病，但有高血压。查体：跟行，跖行，起跳，弯腰活动无受限，下蹲受限。双下肢肌力感觉正常。辅助检查：自带影像学资料，腰椎X线片，MRI,CT,未见严重之椎间盘突出及椎管狭窄。X线片提示骨质疏松。骨密度提示骨质疏松，T值最低-2.5.双下肢血管B超未见严重问题。诊断：骨质疏松症，双膝关节创伤性关节炎，双下肢血管问题？高血压病。建议使用地舒单抗，鲑鱼降钙素，骨化三醇胶丸治疗骨质疏松。图1.医院进行腰椎CT，说明患者当时应该已经腰痛，当地医生考虑腰椎间盘突出症，所以，予以了腰椎CT检查。但这个腰椎CT片子上并没有严重的椎间盘突出，但腰4-5确实有轻度的腰椎管狭窄。图2.0104医院腰椎MRI01，矢状面及横截面扫描，未见严重之椎间盘突出及椎管狭窄。图3.0104医院腰椎MRI02，矢状面T2相，可见腰5椎体似有退变性前滑脱，但不严重，腰椎无严重的椎间盘突出，腰4-5黄韧带轻度肥厚，轻度腰4-5椎管狭窄。图4.0104医院腰椎MRI03，矢状面T1相，可见腰5椎体似有退变性前滑脱，但不严重，腰椎无严重的椎间盘突出，腰4-5黄韧带轻度肥厚，轻度腰4-5椎管狭窄。图5.0111医院髋关节MRI01，应该是怀疑患者髋关节有问题，比如股骨头坏死，所以，予以髋关节MRI检查，未见明确之股骨头坏死表现。图6.0111医院髋关节MRI02。图7.0111医院髋关节MRI03。图8.0111医院髋关节MRI04。图9.0111医院腰椎过屈侧位X线片，可见骨质疏松，腰椎稳定性尚可。图10.0111医院腰椎过屈侧位X线片，可见骨质疏松，腰椎稳定性尚可。图11.0329我的门诊病历，我个人考虑患者的症状应该是骨质疏松症所致，所以予以骨密度检查，因为怀疑患者久行后下肢肿胀可能由下肢血管问题引起，所以予以下肢血管B超检查。因为患者下蹲受限，考虑双膝关节创伤性关节炎，所以予以双膝关节正侧位X线片检查。图12.0330医院骨密度检查结果提示骨质疏松，T值最低-2.5。图13.0331我的门诊病历，患者骨质疏松症，双膝关节创伤性关节炎诊断成立，予以抗骨质疏松症治疗。当时地舒单抗我院药房无药，所以建议患者自行外购。患者腰椎MRI片子上，还有骶管囊肿，但囊肿很小，与患者的临床表现关系不大，所以，没有进行诊断和处理。对我来说，患者所携带的医院的所有检查资料，包括X线片，MRI,CT,化验单等，都是有效的，能不做重复检查，就不做重复检查，就像这个患者，我只是给患者做了当地医生没有考虑到的检查项目。而原来做过的检查我都没有再重复进行。如果这个病人，从一开始，首先考虑骨质疏松，做个双能X线骨密度检查，然后抗骨质疏松治疗，也许那个微创手术就可以避免了，也没必要做那么多的检查(比如髋关节的磁共振)。对于40岁以上的女性，50岁以上的男性，都应该常规做双能X线骨密度检查。洮河刀客