髋关节置换whatsnewin2

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点评专家：曹力

教授、主任医师、博士研究生导师、新疆医院骨科中心主任、中国医师协会常务委员兼髋关节工作委员会主任委员、中华医学会骨科学分会委员、新疆医学会骨科专业委员会主任委员、中华医学会骨科学分会关节外科学组副组长。

专家点评：近年来，在全髋关节置换方面取得了一些进展，也存在许多争议。本文对近年发表的一些文献进行综述。读者可以从中对THA的进展有一个大致了解，我谈一下我的观点：

柄的长短，对长期结果没有影响。我想大多数读者对此不会有异议，但为什么还要设计短柄？是基于以下考虑：易操作、微创、易于翻修。我的观点，易于翻修是最大优点，至于微创易操作则未必。

在没有长期随访结果的情况下，如果你选金属对高交联聚乙烯关节面，32mm直径可能是一个好的折中的选择，因为直径也较大，更稳定，又不会对聚乙烯造成更多的磨损，对柄锥造成的腐蚀性也比36mm头小。对于组配式假体，毕竟多了一个接合点，会造成附加的腐蚀、折断，一体柄可以解决所有的问题。

有关节腔注射史的病人，应至少三月后再进行手术，大家已形成共识；术前选用更广谱的抗生素，或二种抗生素联合使用，可以有效预防革兰氏阳性和阴性菌感染，我想这是一个可行的办法，关键是在我国现行的抗生素应用管理政策下是否行得通。

阿司匹林预防血栓在美国已成共识，它可以明显降低出血事件；但如果结合使用氨甲环酸，其他的抗凝药出血事件也大大降低。

THA前，接受过腰椎手术的病人，也即腰椎活动度变小的病人，术后脱位率也高，我们应当心；肥胖和使用阿片类药物的病人，术后效果不及其他病人。前入路应用越来越多，但文献报告伤口并发症更多，脱位率似乎没有明显区别。

手术室要控制人流，温度19℃较合适，但一定要给病人保暖。

研究表明，THA医院，并发症低，说明手术更规范。

总之，虽然THA近来取得一些进展，但一些文献报告了不同甚至相反的结果，这就需要我们结合我们中国自己的经验去借鉴。我们也希望将来有更多有价值的中国经验发表在有影响的英文杂志上，推动我国的髋关节事业走向国际。

综述原文：

过去一年关于髋关节置换的文章有超过篇，足见髋关节置换在临床的热门程度。JamesT等人近期在JBJSam上就髋关节置换领域过去一年的相关进展做了总结，主要涵盖以下内容：髋关节置换术后临床功能预后评价的方法学；预测或预防并发症发生的相关因素；髋关节置换假体设计革新及髋关节假体生产材料的开发。以下将逐一介绍。

1假体设计和髋关节置换术后的临床功能预后

1.非骨水泥型股骨假体柄长短似乎并不影响假体寿命。

一项随机对照研究比较了超短型假体柄和传统解剖假体柄在55岁以下人群中的应用结果，发现术后11.8年两者在临床功能预后或固定牢靠性上并无显著差别。而另一项研究对比了标准长度的非骨水泥型假体柄和短柄的骨水泥型假体柄在术后24月时两者假体周围骨质丢失或松动概率基本接近。

2.界面磨损。

大头直径的假体在临床中应用较多，主要是为了增加髋关节运动度，同时减少脱位率。多个研究比较了股骨头假体的直径和高交联聚乙烯衬垫厚度对假体磨损程度的影响。一项随机对照研究比较了36mm与28mm直径金属对高交联聚乙烯假体界面在术后1-3年的磨损率，发现两者基本接近，作者认为大头配高交联聚乙烯内衬可以提供较好的临床关节功能而不增加磨损率。

3.组配型假体。

组配型假体最早生产出来是为了通过术中组合方式组装出最适合的假体，从而最大的恢复髋关节的力学性能和稳定性。但随之带来的问题是局部组合界面的磨损问题。Langton等人研究发现假体生产工艺对组配假体界面的磨损影响比原先人们预估的要更严重，组配型假体表面的平整度是组配界面磨损最直接相关的因素。

Kwon等人则研究血液相关金属离子浓度对预测组配型假体周围炎性假瘤敏感性和特异性问题。血清钴离子浓度超过2.8ug/L有88%的敏感性，但特异性较低，仅32%，尽管此指标不能单独作为诊断标准，但将血液金属钴离子水平定在此标准对临床全面评估组配假体腐蚀相关副反应仍有一定的指导意义，对很多无症状的血液金属离子升高的假体置换病例，应建议行进一步的影像学检查评估存在炎性假瘤的可能性。

2全髋假体置换的并发症

1.感染

假体周围感染是髋关节置换最为严重的并发症，可显著增加医疗花费、住院周期及患者致残及死亡率。一项三级医疗机构调查发现，髋关节假体周围感染会使得患者的医疗花费平均升高3倍以上。

2.预防感染。感染预防包括多个方面，很多学者进行了此方面的探索。

两篇重量级的文献研究发现，髋关节置换术前3个月内有过关节腔注射病史的患者在术后一年内更容易发生假体周围感染，将假体周围感染的比例从基线水平提高约0.5%-1%，作者建议髋关节假体置换病例在术前3个月内应该避免关节腔内激素注射。

多篇文献报道了患者鼻腔细菌筛查和去定植化对假体术后感染的影响。两篇文章结论认为，通过鼻腔细菌筛查和去定植化可以有效降低手术部位感染率，但单纯鼻腔细菌去定植化而不进行细菌筛查也同样有效，同时可以减少鼻腔细菌筛查的相关费用。

Bosco等人通过前期研究发现，在他们医疗机构中，约有30%的髋关节假体周围感染细菌为革兰阴性菌，因此他们报道了通过术前联合应用抗革兰阴性菌抗菌素和一代头孢类药物来做细菌感染的广谱预防，发现可以将髋关节假体的感染率从1.2%降低至0.6%。但需要注意的是，额外应用抗生素所可能造成的严重后果仍需纳入考量。

过去一年也有学者研究了髋关节置换术后抗凝和假体周围感染之间的关系。Brimmo等人对例髋、膝关节置换病例的研究发现，应用利伐沙班做抗凝预防的病例其深部切口感染率（2.5%）较接受标准预防（0.2%）的病例显著升高。具体原因仍需后期进一步明确。

3.医疗机构和并发症的关系

一项针对医疗机构和髋、膝关节置换并发症的研究发现两个有趣的结论：在美国，越来越多医院进行关节置换术；医院越大，关节置换术后的并发症发生率越低，这从某种程度上反应了医疗机构的马太效应，即强者越强。

另一项研究对比了髋关节置换术后康复地点对术后并发症的影响，发现相较与呆在专门做康复训练的医疗机构中，回家康复并发症发生率更小。

4.深静脉血栓预防

过去数十年，阿司匹林的应用成功的降低了症状性DVT和PE的发生率。近期发表的多个文献也支持阿司匹林在特定患者人群的预防血栓作用，同时也可以降低大出血事件的风险。未来对患者人群进行血栓发生风险分级评估，依据不同风险分级制定针对性的血栓预防措施是一个发展方向，遗憾的是目前临床上对血栓发生风险的危险分级认识并不统一，比如有学者认为高凝，转移性肿瘤，既往有PE或DVT病史为血栓发生高危因素，但也有学者认为慢阻肺，代谢性疾病及肥胖等为血栓高危因素。未来需要更多研究加以明确。

5.术前危险因素评估和其对手术预后的影响

较多文献发表了术前评估工具用以预测和确定髋关节置换术时的围手术期并发症。比如Lakomkin等人比较了术前改进型Charlson疾病指数评分（CCI）和髋关节翻修术后功能预后的关系，发现高CCI评分会增加翻修手术的并发症发生率，同时延长住院时间。围手术期输血，手术医生相关手术量，住院时间等均和并发症发生相关。术后30天内再入院率5个主要影响因素包括：髋关节脱位，深部感染，切口感染，假体周围骨折，血肿。

3影响髋关节置换术的患者相关因素

1.腰椎手术

Perftti等人研究发现，在术后1年随访时，髋关节置换术前有腰椎融合手术病史的患者其髋关节脱位率要7倍高于无腰椎融合手术的患者。Bedard等人的研究结果也得出了类似结论，但其脱位率差异稍低，分别为20%和8%。主要原因作者分析是因为脊柱骨盆融合后限制了患者从站立到坐立位是骨盆的前后倾生理活动，增加了脱位率。个人分析还有一个可能原因是，腰椎融合术后患者，腰椎活动度变小，对地上捡东西等情况无法弯腰而需要下蹲，下蹲动作容易诱发髋关节脱位使概率增高。

2.BMI指数和功能预后

肥胖近些年已经多次被证实和髋关节置换术后发生不良并发症相关。主要包括增加假体无菌性松动和早期翻修的概率，并降低患者满意度。此外肥胖会从一定程度上增加患者人均医疗费用，主要原因是肥胖人群往往合并有糖尿病等内科代谢疾病。

3.阿片类药物使用

在过去的数年间，阿片类药物使用人群在增加，骨科门诊经常能碰到使用高剂量阿片类药物的患者，这类患者在术后的镇痛药物需求量会更多。此类患者术后效果更差。

4髋关节翻修术的发展趋势和争议

1.直接前方入路

髋关节置换直接前侧入路已经越来越流行，尽管支持者认为直接前方入路的优势更明显，但其临床治疗效果目前仍存在争议。一些研究发现，前方入路术后短期内患者恢复更快，但在术后6周时改善效果和并发症发生率相似；同时也有其他多个文献报道直接前方入路围手术期并发症发生率要更高。

和其他手术入路相比，直接前入路的切口并发症发生率更高，一项对例前入路THA的病例研究发现，切口并发症发生率可高达11.5%，而其中约2%的患者需要再次手术治疗。和手术切口相关的并发症主要包括肥胖和糖尿病。

Menendez等人研究发现THA病例髋关节脱位率从年的0.%上升至年的0.15%；而另一个研究则发现，直接前入路关节脱位率为0.92%，第一次脱位往往发生在术后3周内；在术后1月后，髋关节脱位率直线下降；Marrate等人对例直接前入路的统计发现，和其他传统手术入路相比，髋关节脱位率并没有得到显著改善。

5其他方面

1.手术室温度和患者并发症关系

很多文献研究了手术室温度和患者并发症发生率之间的关系，但目前对此并没有统一结论。大部分作者认为术前保暖，手术室中应用空气保温装置，维持手术室温度小于19度可以最大限度的保证患者安全并改善预后。

2.腰大肌撞击

因腰大肌肌腱撞击髋关节髋臼侧假体而出现的腹股沟区域疼痛在髋关节置换术中并不多见，但一旦发生也不易处理。Chalmers等人比较了非手术（髂腰肌松解）和手术翻修治疗上述疼痛症状的临床效果，发现约50%的患者经过非手术的髂腰肌松解治疗可以得到缓解，特别是髋臼假体突出小于8mm时；而对髋臼突出较大的病例，手术翻修是更好的选择。

3.髋关节置换术后何时恢复开车

另外一个患者比较