成人髋痛的评估

Author:

PeterFricker,MBBS,FACSP

SectionEditor:

KarlBFields,MD

DeputyEditor:

JonathanGrayzel,MD,FAAEM

译审:

曹鹏,主任医师，教授

ContributorDisclosures

我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。

文献评审有效期至：-02.

专题最后更新日期：-07-17.

ThereisanewerversionofthistopicavailableinEnglish.

该主题有一个新的英文版本。

引言髋痛是一种常见症状，可能的原因很多[1]。一项针对例60岁及以上成人的调查研究发现，有14.3%的研究对象称自己在过去6周的大多数时间里都有严重髋痛[2]。

在累及髋部的疾病中，转子和臀中肌滑囊炎、骨关节炎和股骨骨折最为常见。疼痛的特征及部位、诱发疼痛的运动和姿势，以及疾病对步行的影响都有助于区分累及软组织的病变与累及髋关节和相邻骨骼的疾病。

本专题将介绍髋痛的一般评估方法。各种髋部疾病的诊断和治疗将在其他专题中详加探讨。儿童髋痛的诊断方法将在别处讨论。(参见“儿童期髋痛概述”)

解剖学髋关节是由圆形的股骨头和髋臼组成，而后者是由髂骨、坐骨及耻骨共同构成。髋关节是一个球窝关节，通过骨盆带和躯体相对固定。由于这种相对固定性，原发于髋部或骨盆的异常可引起腰椎或膝部症状，而原发于腰椎或膝部的病变也有可能引起髋部的继发性异常[3]。

股骨颈的长度为8-10cm。股骨颈有两处骨性突起，分别为外侧的大转子和内侧的小转子。大转子是髋部外展肌(臀中肌和臀小肌)和外旋肌的附着部位。髋部的伸肌主要为臀大肌和腘绳肌；前者附着于股骨近端，附着点恰好处于大转子远端。小转子是主要髋屈肌(即髂腰肌)的附着部位。

股骨头和股骨颈的血供一般主要来自于旋股内侧动脉(股总动脉的分支)。股骨颈骨折可中断血供，导致骨质坏死。(参见“骨质坏死(缺血性骨坏死)”)

髋部约有18个滑囊。深转子囊又称为臀中肌滑囊，其位于臀大肌肌腱与大转子后外侧突之间，是炎症和髋痛的常见来源[4]。另一个更为表浅的滑囊刚好位于大转子处，也可出现发炎和压痛(图1)。其他可导致髋部病变的滑囊包括位于腰大肌肌腱与髋关节囊之间的髂腰肌滑囊，以及位于臀大肌与坐骨结节之间的坐骨结节滑囊。

病因及临床表现疼痛是最常见的髋部疾病主诉。患者大多可通过详细的病史和体格检查确定病因。

疼痛模式—疼痛的特点及部位是髋痛鉴别诊断的关键。结构性关节病变(尤其是骨关节炎)的特征是：疼痛在活动时或活动后加剧(特别是负重活动)，休息后缓解。而持续性疼痛(特别是夜间痛)提示感染性、炎症性或肿瘤性病变。

在直接压迫下加剧的髋外侧痛—髋外侧痛不太可能是由髋关节疾病引起。会因直接压迫而加剧的髋外侧痛是转子滑囊炎的典型表现。根据炎症及肿胀的程度，患者对压迫的敏感性轻则为轻度晨间疼痛和僵硬，重则为无法耐受患侧卧位入睡。

股骨直接受累(例如转移癌)也可导致会在接压迫和负重下加剧的进行性髋外侧痛。因此，有恶性肿瘤风险的患者可能需要放射影像学检查来排除骨侵犯，例如体重减轻的较年长者及有癌症史者。

伴感觉异常和感觉减退的髋外侧痛—伴感觉异常或感觉减退的髋外侧痛是感觉异常性股痛(股外侧皮神经卡压)的典型表现。(参见“感觉异常性股痛(股外侧皮神经卡压)”)感觉异常性股痛的特征为不受直接压迫、髋部运动和腰部运动影响的局限性疼痛，患者常将其描述为烧灼痛，或令人不适的感觉增强。而腰部神经根病(特别是累及L4-5的疾病)会引起范围更大的髋外侧痛，疼痛沿腿部向下放射至足部，有时伴有足麻木。(参见“急性腰骶神经根病的病理生理、临床特征和诊断”，关于‘体格检查’一节)

髋前侧痛或腹股沟痛—髋前侧痛和腹股沟痛提示髋关节自身的原发性病变。逐渐发生并伴有不同程度运动障碍的疼痛符合骨关节炎。(参见“骨关节炎的临床表现和诊断”)腹股沟痛急性发作和负重能力降低的鉴别诊断包括：骨质坏死(特别是存在危险因素的时候，例如使用糖皮质激素)、隐匿性骨折(例如创伤后)、急性滑膜炎，或少数患者中的脓毒性关节炎。

不会因直接压迫和反复屈髋而加重的髋前侧痛提示：腹股沟疝、下腹部病变，或不太常见的较高段腰椎神经根(例如L2-3)所致牵涉痛。

髋后侧痛—髋后侧(臀部)痛是最少见的髋部疼痛。其最常提示骶髂关节疾病、腰部神经根病、带状疱疹，也可能是髋关节病变的不常见表现。髋后侧痛患者常常需接受背部和髋部的全面体格检查和放射影像学检查，以找出确切的病因。

大腿前下方疼痛—大腿前下方疼痛在临床上最为棘手。髋关节的原发性疾病、股骨上段的原发性和继发性病变、股骨颈的应力性骨折以及上腰锥神经根病都可导致大腿下部牵涉痛，甚至延伸到膝前区。除非被动旋转髋关节、向股部(股骨)施加扭力或旨在引出神经根症状的操作(例如直腿抬高)可以使疼痛复现，否则大多数大腿前下方疼痛的患者都需要特定的放射影像学检查来找出确切病因。

鉴别诊断

转子滑囊炎—如上所述，转子滑囊发炎是最常见的髋痛病因之一。其病因是臀中肌肌腱及股骨外侧上的阔筋膜张肌过度运动。即使轻微的步态障碍也会增加转子突的摩擦和压力。可引起转子滑囊炎的常见步态异常包括腰骶脊柱僵硬、下肢不等长、膝关节炎和踝关节扭伤。若不治疗，则正常情况下薄如纸的囊壁会增厚、发生纤维化并逐渐失去润滑髋外侧的能力。

患者通常主诉髋外侧痛，伴有转子囊处压痛。压痛点通常位于大转子后上侧约1英寸处(2.5厘米)，皮肤下约7.5cm深。(参见“股骨大转子疼痛综合征(旧称大转子滑囊炎)”)

髋部骨关节炎—骨关节炎最常见于40岁以上的人群。髋部骨关节炎的主要症状为疼痛，常在活动时加剧，并在休息时缓解。在病情更严重的患者中，活动逐渐减少时也会出现疼痛，最终发展为休息时疼痛及夜间痛。(参见“骨关节炎的临床表现和诊断”)

与伴滑囊炎的髋外侧痛不同，骨关节炎通常表现为因运动(而不是直接压迫)而加剧的腹股沟痛。其他提示骨关节炎的关键临床特征包括内旋小于15°、内旋时疼痛、晨僵(短于30-60分钟)以及屈曲小于°[5]。(参见“骨关节炎的临床表现和诊断”，关于‘髋关节’一节)

感觉异常性股痛—股外侧皮神经是一支纯感觉神经，其从腰骶神经丛发出，穿过腹腔走行于腹股沟韧带下方并进入股皮下组织，易在走行路线中受到压迫。受压后可出现股上外侧麻木和麻刺感(感觉减退)至烧灼痛(感觉异常)等症状。若牵涉痛超过股上外侧，或者疼痛伴有反射受损或肌无力，则提示转子滑囊炎或腰部神经根病。(参见“感觉异常性股痛(股外侧皮神经卡压)”)

骨质坏死—骨质坏死也称为无菌性坏死、无血管性坏死、缺血性坏死和剥脱性骨软骨炎，其与诸多病变和治疗干预有关。发病机制尚未完全明确。但大多数假设似乎都认为患者存在骨血管受损，其导致骨和骨髓细胞死亡并最终引起机械性破坏。该病大多呈进展性，不治疗时会在3-5年内导致关节破坏。(参见“骨质坏死(缺血性骨坏死)”)

多种创伤性和非创伤性因素都有促发骨质坏死的作用(表1)。其中部分因素有确切的致病作用，但大多都只是可能与该病有关。据报道，90%以上的病例都存在使用皮质类固醇和过量饮酒[6]。

骨质坏死中最常见的主诉是疼痛[7,8]。股骨头疾病中最常见的表现为腹股沟疼痛，其次是股痛和臀痛。大多数病例都存在负重和运动诱发的疼痛。2/3的患者存在静息痛，约1/3的患者存在夜间痛。

早期诊断骨质坏死或可预防骨塌陷，并最终避免关节置换。然而，多数患者都是在病程晚期时才就诊。因此，患者具有已知或可能的危险因素时要高度警惕，特别是使用大剂量类固醇的患者。诊断方法是放射影像学检查。(参见“骨质坏死(缺血性骨坏死)”)

隐匿性髋部骨折—隐匿性髋部骨折(非移位性股骨颈骨折)可能难以诊断。对于髋前外侧严重压痛、部分负重时即出现剧烈疼痛，以及无法耐受髋部被动旋转的患者，应怀疑此病。此时常规髋部X线检查的结果可能正常。怀疑该病时，患者必须保持非负重状态，直至髋关节MRI或髋部系列检查排除该诊断。

主-髂动脉血管闭塞病—主-髂动脉闭塞病(Leriche综合征)患者可能存在臀部、髋部以及部分病例的大腿跛行。疼痛常被描述为钝痛且可能伴有髋部或大腿行走时无力。(参见“下肢外周动脉疾病的临床特征与诊断”)

体格检查可能会发现始于双侧腹股沟区域的脉搏减弱，髂动脉及股动脉处偶尔闻及杂音。其他表现还包括下肢肌肉萎缩和伤口愈合缓慢。髋关节和软组织检查结果基本正常。

来自腰骶椎和骶髂关节的牵涉痛—背部和骶髂关节的疼痛通常牵涉至髋部或穿过髋部。低位腰神经根引起的牵涉痛会穿过臀肌和股后外侧区。(参见“成人腰痛的评估”)骶髂关节的疼痛会牵涉至臀部。只要存在背部症状伴疼痛、疼痛延伸超过膝部、感觉异常或感觉减退伴疼痛，以及髋关节和软组织的检查结果无明显异常，那就要怀疑来自这些部位的牵涉痛。

检查所有严重的髋部病变都会影响行走。因此，检查髋部时应首先评估患者的步态、对蹲位的耐受能力以及在检查室内移动的一般能力。

接下来应评估髋关节是否完好，方法是被动内旋和外旋髋关节，观察患者对操作的耐受能力及有无终点僵硬，。关节活动度受限和运动终点剧痛提示需要立即评估股骨有无骨质坏死、隐匿性骨折、急性滑膜炎或转移性侵犯。如果关节活动度正常，则触诊转子囊。

最后寻找有无来自腰椎神经(直腿抬高)、骶髂关节(关节触诊)、股外侧皮神经(股上外侧的感觉)以及下腹部血管(下肢脉搏)的髋部牵涉痛。

髋部总体功能—观察患者的步态及改变姿势的能力，评估髋部的一般功能。

步态—观察患者步态的目的在于：通过观察患者进行简单运动的能力来评估髋部状况对整体活动性的影响。

要求患者在检查室内行走，随后要求患者用脚尖行走和脚跟行走，以加强检查效果。可导致行走障碍和无法顺利改变姿势的疾病包括：严重的髋关节炎、股骨病变(例如骨质坏死或转移性疾病)、肌肉支撑作用严重丧失或腰骶神经功能严重丧失。总的说来，感觉异常性股痛、轻度髋关节炎以及大多数滑囊炎都只会对步行产生极轻微的影响。

髋部异常可能也会导致特定的步态模式。

●出现Trendelenburg步态时，患者的躯干向受累髋偏斜，从而减少髋部负重并减轻疼痛。这提示患者存在髋关节疾病和/或臀中肌无力。

●由于疼痛，防痛步态的患者会缩短患侧的负重时间。

●短腿跛行继发于下肢不等长，其特征为身体在短腿行走时下落，长腿行走时抬高，头肩部的上下运动随之增加。

变换姿势—医生可观察患者爬上检查床的状态。这一动作需要灵活的髋关节、强健的髂腰肌和四头肌，以及正常的腰骶神经根。无法顺利改变姿势可能是源于严重的髋关节炎、股骨病变(例如，骨质坏死或转移性疾病)、肌肉支撑严重丧失或腰骶神经功能严重丧失。总的说来，感觉异常性股痛、轻度髋关节炎以及大多数滑囊炎都只会对步行产生极轻微的影响。

检查者还可以要求患者在可承受疼痛的情况下尽量下蹲，可独立下蹲或手扶检查床下蹲。下蹲能力受转子囊润滑能力、支撑肌肉及髋关节的影响。因此，中重度髋关节炎、中重度滑囊炎以及可降低支撑肌肉有效肌力的所有病变都可影响下蹲。

视诊骨盆的倾斜情况—视诊骨盆倾斜主要用于筛查下肢不等长。髂嵴不对称见于下肢不等长、骨盆骨折、脊柱侧凸及单侧椎旁肌痉挛。

评估特定疾病的操作—对于轻至中度髋痛伴僵硬、步态正常且髋关节活动度正常的患者，或许可以采取经验性治疗并避免进一步检查。经验性治疗包括：

●尽量减少负重活动(行走和站立)。

●避免体力要求高的劳动，尤其是需要重复弯腰或扭腰的劳动

●避免直接压迫外侧髋部

●睡眠时在双腿间放置枕头

●每日做交叉腿被动伸展运动

●使用非甾体类抗炎药(nonsteroidalantiinflammatorydrug,NSAID)7-10日

若患者在采用了上述措施后仍然存在持续/慢性症状，或者本就存在中至重度髋痛和僵硬、防痛步态、中至重度转子滑囊压痛或髋关节活动度迅速丧失，则需要实施更全面的髋部检查。

内旋和外旋—测量髋关节的内旋和外旋角度，以评估髋关节是否完好，以及有无疼痛和僵硬。会降低内旋和外旋角度的原因包括：骨关节炎导致的关节软骨丧失和髋臼骨赘形成，以及急性滑膜炎引起的疼痛和肌痉挛。50岁患者的髋关节内外旋角度平均为45°-50°。重度骨关节炎、急性滑膜炎以及化脓性关节炎可将内外旋角度降低至5°-10°。

Patrick(Fabere)试验—Patrick试验(又称作FABERE试验)可以评估髋关节和骶髂关节。检查人员使患肢屈曲、外展、外旋并伸展，从而使患肢的踝关节置于对侧膝盖上(呈4字形)。然后缓慢地将患肢压向检查床。若患肢下降到至少与对侧腿平行，则试验结果为阴性。若患肢始终高于对侧腿，则试验结果为阳性，这可能提示髋部疾病、髂腰肌痉挛或骶髂关节病[9]。髋关节被动运动时无疼痛，但采取上述操作时出现疼痛，则提示不适感来自骶髂关节。

转子囊触诊—转子触诊时患者可采取坐位或侧卧位。滑囊炎是最常见的转子压痛原因。但股骨的隐匿性骨折、应力性骨折以及转移性疾病也可引起压痛。

大腿前外侧的感觉—怀疑感觉异常性股痛时需行大腿前外侧感觉检查(图片1)。感觉丧失(感觉减退)或感觉增强(感觉倒错或感觉过敏)都是该病的特征。该处神经仅提供皮肤感觉，因此运动功能不会发生改变。

直腿抬高—使用直腿抬高试验来确定神经根的刺激程度。弱腿部抬高60°或低于60°时出现腿部、臀部或背部疼痛，则结果为阳性。疼痛通常随踝关节背屈而加剧，随屈髋和屈膝而缓解。检查结果阳性通常提示S1或L5神经根刺激。直腿抬高试验的敏感性约为0.80(表明假阴性结果相对较少)，但特异性较低，约为0.40(表明假阳性结果较多)[10]。因此，虽然阳性结果没有特异性，但得到阴性结果时不太可能为椎间盘突出。如果仅在腘绳肌区感觉到发紧或疼痛，那么试验结果不能确诊。(参见“成人腰痛的评估”)

下肢神经系统检查—足部的轻触觉、针刺觉及深部痛觉等感觉检查与背屈和跖屈的运动检查联合进行，以确定下肢神经功能是否完好。第5腰椎神经根(L4-5椎间盘)支配足背的感觉和背屈运动，S1神经根(L5-S1椎间盘)支配足底的感觉和跖屈运动。

骶髂关节触诊—当患者自述髋后侧痛但髋部不太可能有内在病变时，应触诊骶髂关节以检查有无局部压痛。骶髂(韧带)拉伤和骶髂关节炎会引发直径约3cm的区域出现局部压痛。严重椎旁肌痉挛时会引发大面积的弥散性压痛。局部压痛与关节的典型区域不一致时，提示病变累及相邻骨骼。

下肢脉搏触诊—怀疑主-髂动脉血管闭塞性疾病时应触诊足背动脉和胫后动脉。

确诊性检查和操作

放射影像学—医生应对急性髋痛患者行X线平片检查，以排除骨折。病史、体格检查以及X线平片都不能确诊时，可能就需要行进一步影像学检查，尤其是MRI。定位成骨细胞活动或软组织炎症位置的放射性核素扫描基本上已被MRI取代，特别是钆增强MRI。但没有钆对比增强MRI或患者有相对禁忌证时(例如严重肾功能受损)，也可以使用闪烁成像。(参见“成人髋关节疼痛的影像学评估”)

如果必须对中重度肾功能受损患者(例如估计肾小球滤过率15-30mL/min)进行钆剂增强影像学检查，那么透析可能有助于降低肾源性系统性纤维化的风险。该疾病的病因及预防措施将单独讨论。(参见“晚期肾衰竭中的肾源性系统性纤维化/肾源性纤维化皮肤病”，关于‘若必须给予钆剂’一节)

也推荐中重度慢性髋痛患者行X线平片检查，且为首选的影像学检查方法。这些检查结果和之前的临床发现可能会提示进一步的影像学检查。

骨盆负重前后位X线—骨盆负重前后位X线检查可以评估髋关节的关节宽度、骨盆倾斜、总体骨密度以及骶髂关节是否完好。正常关节宽度为4-5mm。明显的关节间隙变窄、关节间隙边缘硬化以及关节周围骨赘形成都符合骨关节炎(影像1)。

MRI—首选MRI来验证X线平片未能证实的疑似骨折、为骨质坏死进行早期诊断和准确分期，以及评估感染和肿瘤。

放射性核素骨扫描—只有在X线平片未能证实疑似骨折或骨质坏死，且没有MRI或患者存在MRI禁忌证的情况下才应使用放射性核素骨扫描。活性增强无特异性，在骨折、骨质坏死、急慢性关节炎以及转移性骨病变中都可出现。

超声检查—诊断性超声检查主要用于评估儿童髋关节积液。成人的超声检查主要用于指导积液抽吸[11]。

其他超声检查资源—美国医学会运动医学分会的网站提供了教学视频，其中演示了髋关节及相关病变的超声检查方法：髋前侧超声检查(anteriorhipUSexamination)、髋外侧超声检查(lateralhipUSexamination)、髋后侧超声检查(posteriorhipUSexamination)、髋内侧超声检查(medialhipUSexamination)、髋部运动相关病变超声检查(sportsUShippathology)，以及超声引导髋关节介入操作(USguidedinterventionalproceduresofthehip)。视频可免费观看，但必须注册登录。

局部阻滞麻醉—对于疑难病例，局部阻滞麻醉有助于区分转子滑囊炎的疼痛与腰骶椎牵涉痛或感觉异常性股痛的感觉倒错疼痛。

●确诊转子滑囊炎时，可在转子突骨膜处的臀中肌肌腱下方进行局部阻滞麻醉(图片2)。还可进行更深层臀中肌滑囊的局部阻滞麻醉(图片3)。

●股外侧皮神经的局部阻滞麻醉可用于区分感觉异常性股痛与腰骶神经根的牵涉痛(图片4)。

●骶髂关节处的局部阻滞麻醉可以确认髋后侧痛的来源是否为骶髂关节(图片5)。

髋关节抽吸术—若髋痛急剧发作，或者存在其他提示感染的证据，则推荐立即行关节穿刺术。(参见“滑液分析”)

髋关节位置较深，因此诊断性抽吸需要使用荧光透视、CT或超声引导。成像方法的选择主要取决于医生的偏好和设备配置情况。如果未抽吸出液体，则应注入少量造影剂以确认针尖是否位于关节内。

患者教育UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

●基础篇(参见“患者教育：年长者的髋部疼痛(基础篇)”和“患者教育：髋关节无菌性坏死(基础篇)”)

●高级篇(参见“Patienteducation:Bursitis(BeyondtheBasics)”)

总结与推荐

●大多数髋痛的病因都可根据详细的病史及体格检查确定。疼痛的特征和位置是确诊的关键。结构性关节病变(尤其是骨关节炎)的特征是：疼痛在活动时或活动后加剧(特别是负重活动)，休息后缓解。而持续性疼痛(特别是夜间痛)提示感染性、炎症性或肿瘤性病变。(参见上文‘病因及临床表现’)

●髋痛可根据位置来大致分类(参见上文‘疼痛模式’)：

?髋外侧痛不太可能是由髋关节疾病所致。会因直接压迫而加剧的髋外侧痛是转子滑囊炎的典型表现。股骨直接受累(例如转移癌)也可导致会在直接压迫和负重下加剧的进行性髋外侧痛。伴感觉异常或感觉减退的髋外侧痛是感觉异常性股痛(股外侧皮神经卡压)的典型表现。

?髋前侧痛和腹股沟痛提示髋关节自身的原发性病变。逐渐发生并伴有不同程度运动障碍的疼痛符合骨关节炎。急性腹股沟痛伴负重能力受损的原因可能是骨质坏死(特别是存在危险因素的患者，例如使用糖皮质激素)、隐匿性骨折(例如创伤后)、急性滑膜炎或少数患者中的脓毒性关节炎。腹股沟疝或下腹病变也有可能引起髋前侧痛。

?髋后侧(臀部)痛是最少见的髋部疼痛。这种疼痛最常提示骶髂关节疾病、腰部神经根病、带状疱疹，也可能是髋关节病变的不常见表现。可能需要进行诊断性影像学检查来确定病因。

?大腿前区疼痛是临床工作中的重大难点。髋关节的原发性疾病、股骨上段的原发性和继发性病变、股骨颈的应力性骨折以及上段腰神经根病都可将疼痛牵涉至股前区。除非被动旋转髋关节、向股部(股骨)施加扭力或旨在引出神经根症状的操作(例如直腿抬高)可以使疼痛复现，否则通常需要诊断性影像学检查来寻找确切的病因。

●髋部的检查遵循标准检查方法，包括视诊、触诊、肌力和运动检测，以及专项检测。必须评估患者的步态、下蹲耐受性及一般活动性。应筛查性神经血管的情况。髋部检查的详细内容见正文。(参见上文‘检查’)

●亚急性或慢性髋痛的病因难以确定，可能需要诊断性影像学检查。这方面的内容见其他专题。(参见“成人髋关节疼痛的影像学评估”)

致谢UpToDate公司的编辑人员感谢对这一专题的早期版本做出贡献的BruceAnderson,MD。

参考文献

AndersonBC.OfficeOrthopedicsforPrimaryCare:DiagnosisandTreatment,2nded,WBSaunders,Philadelphia.

ChristmasC,CrespoCJ,FranckowiakSC,etal.How