直接前入路全髋关节置换治疗右侧股骨头缺血

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年1月4日，甘医院骨科顺利为63岁的余女士施行了右股骨头缺血性坏死合并股骨近端骨折术后畸形愈合人工全髋关节置换术。术中采用直接前入路全髋关节置换。

患者余某某，女，63岁，患者自诉于20余年前无明显诱因出现右髋部疼痛，疼痛为间断性，与天气变化、白昼无明显相关，体力劳动后加重，休息可缓解，医院就诊，购买止痛、舒筋活血等药物治疗(具体不详、效果不佳，仍反复疼痛)，生活可自理，无未予重视；近3年感右髋部疼痛加重，且伴明显活动受限，医院就诊，严重影响日常生活，近日就诊于我科，行骨盆X线片检查提示：右股骨头缺血性坏死IV期改变，拟以“右股骨头缺血性坏死并骨性关节炎IV期，右股骨近端骨折术后畸形愈合”收住院。病程中患者精神、睡眠、食欲良好，无低热、盗汗、胸闷、气促、心悸、咔血等不适，体重无明显增减，大小便正常。

专科情况：脊柱生理性弯曲存在，局部无肿胀、畸形及异常活动，未见窦道、创口及异常分泌物，各椎旁及棘突旁无压痛、叩击痛；双上肢等长，局部无肿胀、畸形及异常活动，皮肤感觉、末梢血运及活动良好，生理反射存在，病理反射未引出；骨盆挤压分离征阴性，双下肢不等长，右侧较左侧短缩约3cm，局部无肿胀、畸形及异常活动，皮肤感觉、末梢血运良好，右下肢肌肉轻度萎缩，右侧髋关节活动受限，屈曲约60°，后伸约5°，内收约20°内旋约10°，外展约15外旋约10°，活动时髋关节明显疼痛不适，“4字试验”无法完成，左下肢未见明显异常，双下肢皮肤感觉、末梢血运良好，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查骨盆X线片示：右侧股骨头及髋臼密度增高，股骨头塌陷、扁平，髋关节周围多量骨赘形成，关节间隙狭小。

胸部X线：双肺肺纹理增粗，未见明显异常。

心电图：窦性心律，正常心电图。

田鹏住院医师于年1月2日09：30收住病人，认真查体后判断：右股骨头缺血性坏死并骨性关节炎IV期，拟行手术治疗。

骨外科马骥主任得知患者病情后，为确保手术效果，于年1月3日08：30分组织本科全体医生，对病人的病情进行认真分析和讨论。

河西医院组团式帮扶专家李旭伟主治医师指出：

1、股骨头坏死(osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH)，又称股骨头缺血性坏死(avascularnecrosisofthefemoralhead，AVNFH)是骨科常见病。多数ONFH患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。

2、人工关节置换术股骨头一旦塌陷较重(ARCOⅢc期、Ⅳ期)，出现关节功能严重丧失或疼痛较重，应选择人工关节置换术。一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。

3、DAA手术切口比Ｓmith-Petersen间隙要偏外侧，以保护股外侧皮神经。手术时从髂前上棘外侧两指再向远端两指开始向远端作8～10cm切口，术中再根据情况向近端或远端延伸。

4、DAA对髋关节囊后方及其周围肌肉损伤较小，术后肌力相对后外侧入路明显改善，尤其是术后髋关节周围肌肉力量平衡要好于其他入路，加之DAA对术中髋臼的显露相对比其他入路更容易，使得假体位置放置更佳。

骨科马骥主任总结：了解病史，DAA是一种真正利用肌间隙进入操作的全髋关节置换术入路操作中对后外侧入路可能损伤的臀大肌、臀中肌、股方肌等的损伤几乎没有，也不需要切断经由的缝匠肌、股直肌、阔筋膜张肌等，故可达到微创手术效果。Bergin等研究发现，DAA与后入路相比，全髋关节置换术后患者血清肌酸激酶（CK）水平明显较低，提示肌肉损伤轻微，而代表全身反应的术后炎症因子水平则无太大差异。手术指征明确，经全科医师积极讨论后，认为患者既往体健，无明显手术禁忌症，拟行全髋关节置换术。

于年1月4日在全麻醉下行右股骨头缺血性坏死并骨性关节炎IV期人工全髋关节置换术。取仰卧位，取直接前入路显露。其皮肤切口一般位于髂前上棘外侧两横指，再沿远端平行股骨干长轴两横指处。经此皮肤切口长7～8cm，按照常规皮肤消毒铺巾，需要同时消毒双侧下肢。逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，切开阔筋膜张肌筋膜后，经阔筋膜张肌和臀中肌肌肉间隙进入，显露髋关节囊前方，切开髋关节囊后，需要使用特殊拉钩显露，股骨分2次截骨后，使用带偏心距的磋磨髋臼，满意后植入髋臼杯。股骨侧开始时需要将手术床远端下降约30°，以利极度外旋患侧下肢。进行股骨髓腔的开口、扩髓等操作，满意后植入股骨假体。由骨科黄凤翔主任、马骥主任、李旭伟主治医师与手术室主任左凤等医护人员密切配合，11:50分手术获得圆满成功。术后指导患者加强功能锻炼。

术后查体：右髋部外侧肿胀，髋关节屈曲、伸直、外展、内收活动正常，足背动脉搏动正常，皮肤感觉正常。

股骨头坏死是一个病理演变过程，初始发生在股骨头的负重区，应力作用下坏死骨骨小梁结构发生损伤即显微骨折以及随后针对损伤骨组织的修复过程。造成骨坏死的原因不消除，修复不完善，损伤-修复的过程继续，导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、变形，关节炎症，功能障碍。股骨头坏死固然会引起病痛，关节活动和负重行走功能障碍，但人们不要受“坏和死”文字含义恐怖的影响，股骨头坏死病变，毕竟局限，累及个别关节，可以减轻，消退和自愈，即便严重，最后还可以通过人工髋关节置换补救，仍能恢复步行能力。

监制：金玉盛

审核：侯小成

校审：石　桢

供稿：李旭伟、黄凤翔

编辑：白　怡

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