髋关节置换年轻患者双侧股骨头坏死的晚
2018-12-2 来源：本站原创 浏览次数：次作者：广州中医院关节外科中心庞智晖副主任医师、副教授
温馨提示：部分画面带血，请根据自身情况选择观看，并请保护患者隐私，谢绝转载
Day0
1.患者病情简介32岁女性患者，双侧股骨头坏死晚期
主诉：反复双髋部疼痛4年，加重伴活动受限近1年
现病史：患者9医院诊断为系统性红斑狼疮，长期服用激素治疗，已停药半年，4年前出现双髋部疼痛，因未影响正常生活，未予系统诊治。1年前感疼痛明显加重，伴活动受限，医院查双髋部CT提示：双侧股骨头坏死Ⅲ期，左侧严重，间断保守治疗，效果不佳。
专科检查：跛行，骨盆明显倾斜，右下肢短缩约1.5cm，双髋部局部无红肿，双侧腹股沟中点压痛（+），双侧股骨大粗隆叩击痛（-），双侧4字试验（+），Allis征（+），双侧托马斯征（+）。双下肢感觉、血运、肌力、肌张力未见明显异常。双髋部活动范围见下表：
前屈后伸外展内收内旋外旋
°10°30°5°5°10°（左）
°10°30°10°5°10°（右）
2.手术适应征
A.双髋正位片
B.双髋蛙位片
图1.双侧股骨头坏死IIIC，股骨头严重塌陷，头内不稳，修复重建的基础不良，不适宜保髋
患者术前步态：
3.手术禁忌征
轻度贫血，其余生化21项、凝血四项、风湿四项、感染八项、心电图、胸片未见明显异常，无手术禁忌征。
4.手术规划和术前准备
术前做好患者宣教、康复指导和麻醉会诊、备血等准备工作。考虑到患者年轻和活动量大的特点以及今后面临关节翻修的境况，本团队选用了一款德国进口的Metha髋关节短柄假体配合四代陶瓷头和内衬（图2），为患者保留更多的骨量，利于将来运用一般的初次置换关节假体进行翻修（图3），同时采用微创技术，使手术创伤更小、时间更短、术后恢复更快（图3和4）。
图2.Metha短柄假体
图3.Metha方便翻修的设计理念
图4.术前模板测量
图5.术前操作要点规划
DAY1
1.麻醉
经过麻醉师会诊，从患者感受和手术安全的角度出发，采用气管插管全麻。患者8AM送达手术室，8：30AM完成麻醉前准备，9AM完成麻醉。
2.摆体位和标志手术切口
根据病情特点，患者左侧病情较重，疼痛短缩较右侧明显，因此手术顺序是先左后右。
图6.右髋体位和手术切口标记
3.手术过程
3.1左侧全髋置换耗时55分钟，出血毫升。
图7.左髋髋手术切口和截断股骨颈取出股骨头
图8.股骨近端的处理
图9.处理好的左侧股骨近端，可见股骨颈近端完整的皮质骨环
图10.安装髋臼假体和陶瓷内衬
图11.安装股骨柄假体
图12.安装陶瓷股骨头
图13.关节复位和稳定性测试
图14.缝合手术切口
3.2右侧全髋置换耗时45分钟，出血毫升；因对该患者的局部解剖和假体尺寸相当熟悉，手术耗时和出血量均少于对此，具体过程此处略去。
4.股骨头样本
4.1左侧股骨头
图15.左侧股骨头俯视图和剖面图，可见股骨头塌陷，关节软骨碎裂，软骨下死骨裸露
4.2右侧股骨头
图16.俯视图，可见右侧股骨头塌陷，关节软骨皱缩，软骨下死骨断裂，股骨头内部不稳定
图17.剖面图，可见关节软骨皱缩，软骨下死骨断裂，死骨下修复肉芽带和硬化骨，股骨头内部不稳定
DAY2
1.患者的全身状况和支持治疗
患者精神状态良好，饮食和睡眠良好，无发热，轻度贫血状态，血色素低于9克（术前9.5克，术中出血毫升，术中输血1.5U），今天再次给予输血2U；给予抗生素预防感染、利伐沙班抗凝预防下肢深静脉血栓、果糖注射液和复方氨基酸注射液支持治疗。
2.手术切口的局部状况
双侧手术切口辅料干洁，引流管通畅，左侧引流出血性液体毫升，右侧引流出毫升。
图1.右髋敷料和引流管
图2.左髋敷料和引流管
图3.右髋引流量毫升
图4.左髋引流量毫升
3.功能康复
第一阶段是术后3天内，以床上锻炼为主，目的是保持关节稳定性和肌肉的张力，防止关节僵硬和肌肉萎缩。包括：
①股四头肌静力收缩运动。
②踝泵运动（屈伸）。
③臀大肌、臀中肌等长收缩练习，即收紧臀部肌肉，维持着从1数到5，再放松。
④上肢肌力练习，使病人术后能较好地使用拐杖。（如拉吊环）。
图5.指导和辅助患者进行股四头肌收缩运动
DAY3
1.患者的全身状况和支持治疗
患者精神状态良好，饮食和睡眠良好，无发热，轻度贫血状态纠正；停用给予抗生素维持利伐沙班抗凝预防下肢深静脉血栓、果糖注射液和复方氨基酸注射液支持治疗。
2.手术切口的局部状况
双侧手术切口敷料干洁，引流管通畅，左侧共引流出血性液体毫升，右侧引流出毫升，给予拔除引流管和换药。
图1.右髋伤口和引流管图2.左髋伤口和引流管
图3.右髋引流量毫升图4.左髋引流量毫升
3.功能康复
第一阶段是术后3天内，以床上锻炼为主，目的是保持关节稳定性和肌肉的张力，防止关节僵硬和肌肉萎缩。包括：
①股四头肌静力收缩运动。
②踝泵运动（屈伸）。
③臀大肌、臀中肌等长收缩练习，即收紧臀部肌肉，维持着从1数到5，再放松。
④上肢肌力练习（如拉吊环），使病人术后能较好地使用拐杖。
图5.指导患者坐起自行进行股四头肌收缩运动
4.复查床边平片
DAY8术后整整一周了
1.患者的全身状况和支持治疗
患者精神状态良好，饮食和睡眠良好，无发热，术后五天已经停用所有补液，给予活血化瘀、调理脾胃、镇静安眠的中药内服。
2.手术切口的局部状况
双侧手术切口敷料干洁，双下肢无明显肿胀。
图1.右髋手术切口美容缝合无需拆线图2.左髋手术切口
3.功能康复
第二阶段是术后4-5天，以床边原地站立和上下床练习为主（图3-5），目的是恢复关节的活动度，进一步提高肌力，因患者术前步态和髋关节功能状态较差，难以早期下地训练，为此特别安排床上悬吊下肢减重功能锻炼，包括“踩单车”和内收外展髋关节（图6-7）。
图3-5.床边原地站立和上下床练习
图6-7.悬吊下肢减重“踩单车”练习
第三阶段是术后6天以后，以平地行走和上下楼梯训练为主，要求患者自己掌握康复方法。
图8-11.平地步行训练
4.复查平片
图12-14.双髋正位和侧位片
5.术后一周已经达到以下出院标准，可以常规出院。
⑴手术切口干洁，愈合良好。
⑵全身状况良好，无贫血、深静脉血栓等并发症。
⑶功能康复顺利，患者已经学会循序渐进的功能康复方法，并且能够做到自己上下床、站立、行走等日常生活必需动作。
⑷复查照片证实人工关节安装和压配到位。
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