骨儿科系列病例汇总2陈旧外髁骨折怎么

问倒老师系列之二

昨天咱们聊的是肱骨外髁骨折初始治疗的一些问题，今天继续聊：原始治疗不当发生不愈合+肘外翻怎么办？

学生：12岁男孩，2岁时有外伤史，无原始片。因右肘外翻和提重物力量差就诊，查体肘关节屈伸功能良好，没有神经症状。您的诊断？老师：我考虑有两种可能，既往发生过肱骨外髁骨折或者肱骨远端全骨骺分离。一个重要区别点就是是否存在外翻不稳定。如有明显的外翻不稳定，则多数情况下应该是陈旧外髁骨折。如果只有外观外翻而没有外翻不稳定，则有可能是很小时候发生的肱骨远端全骺分离长期塑形的结果，也有不愈合的可能，但后者可能性很小,陈旧性外髁骨折的可能性大。学生：如果是陈旧外髁骨折，您的处理意见？需要手术吗？老师：我会考虑手术。学生：您手术基于哪些考虑？我可以等肘关节出现疼痛或者尺神经麻痹后再手术可以吗？老师：几点：a、孩子现有明显的外观畸形，上肢力线异常，附于外髁的前臂伸肌群由于初始长度缩短可能会导致一定程度的功能紊乱，就像股骨大转子“overriding”的病人会出现臀中肌跛行道理类似；b、肱桡之间关系“不匹配”，可能导致肘关节外翻不稳定，孩子“提重物力量差”给我们很好的提示；c、显著的肘外翻继发出现尺神经麻痹的风险极高，从医生角度，在预计出现继发损伤之前提前给予干预，中断疾病的自然进程，可能比出现症状以后再行“补救”意义更大。另外，这种情况很少会出现疼痛，尺神经症状一般也会在成年后出现。学生：如果手术，您会采取什么策略？老师：手术目的包括“促进不愈合处愈合+肘外翻畸形矫正”，我会做骨折处的原位加压融合+低位肱骨髁上截骨。一个很重要的原则就是不要做切开复位，不要为了试图做切开复位而过度显露剥离不愈合处，否则可能会严重影响骨块的血运，因为血供主要来自于后方。学生：不愈合处融合后可能反而会影响肘关节功能吗？老师：有可能。在融合前要看一下肘关节屈伸活动是否在假关节处,如果假关节是参与屈伸活动的主要部位那假关节还不能融合。确定肘关节屈伸活动的方法是麻醉好后先用克氏针把外髁骨折块与近端钉在一起,然后查肘关节屈伸活动,看活动度有无变化,如果以假关节活动为主,那就是在检查时关节活动度丢失很多,像这种情况假关节就保留,如果肘关节还有一定活动度,那就做融合,其他部分可以通过术后功能锻炼来获得,还有一种就是一半一半,就是钉上以后关节活动度减少但还有一定的活动度,比如还有60-90度的活动度这样假关节也是可以愈合的,我个人经验术后功能锻炼好的话也是可以的,一般一年之内肘关节活动可以获得较好恢复。

学生：我看到JBJS有篇文献介绍针对类似畸形的后路原位融合+dome截骨矫形术，您怎么看？

老师：文献核心是对移位不大的外髁骨折不愈合行原位加压以促进愈合，同时做内侧“闭合楔形”截骨纠正肘外翻。畸形主要于冠状面，侧方入路就能很好显露，术中用克氏针定位指导截骨，似乎没有必要用暴露和损伤相对较大的后侧入路，我还是习惯采用侧方入路。对于肘内翻畸形的矫正有很多种术式，有研究发现，术式越复杂，术后并发症的风险越高。学生：做髁上截骨矫形，您会怎么固定？Slongo谈到利用单臂外固定架固定，可以吗？老师：小孩子我会用克氏针固定，青少年可以采用钢板固定。Slongo利用单臂外架行肱骨髁上骨折后肘内翻矫形固定，对三维畸形的纠正可能有优势。外髁骨折后肘外翻更多是单平面畸形。学生：单纯外侧入路作闭合楔形截骨，可能会造成明显的机械轴侧移吗？需要遵守下肢畸形矫正的原则吗？老师：Goodboy！外髁骨折以及陈旧外髁不愈合是否出现侧方位移(即肱尺关系异常)与原始骨折类型有关，Milch2型会出现成角+位移，1型则不会，这个孩子虽然外翻明显但并肱尺对位基本正常。对成角畸形进行矫正时选择合适的截骨水平，术中辅以C臂定位，可以达到很好的矫形效果。我们的病例中，部分矫形不满意，分析与截骨水平不当有关。上肢畸形矫正时是否需严格遵循下肢畸形矫正的原则尚待进一步研究。

文章转自：丁香园