强直性脊柱炎非药物疗法理疗和手术

强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）的治疗方法可分为药物及非药物两大类。

　　虽然近年来随着TNF抑制剂的问世，药物治疗取得了飞跃性发展，但是非药物疗法在AS的整个病程中仍有着不可或缺的作用。

　　目前，针对AS的非药物治疗主要有手术及物理治疗两种方式。美国学者Valle-Onate等人综合各家之言后在美国医学科学杂志上撰文，陈述了两种治疗方法的优劣及适用人群，在这里向大家介绍一下。

　　物理治疗

　　AS的主要症状为脊柱活动度下降，其主要原因是身体姿势不良影响了脊柱的生物力学结构。脊柱活动受限是早期诊断AS的一项重要指标。

　　对这些患者应积极宣教，让他们规律的锻炼，从而尽量保持脊柱的柔韧性，以免身体出现不良姿势，还能增强肌肉力量，减轻疼痛。

　　服用过TNF抑制剂的患者反倒比服药前更频繁地进行康复锻炼。他们还发现，康复锻炼以后晨僵有所减轻，脊柱的功能及活动也得到了改善。

　　全世界有许多种不同的康复锻炼方法，但主要可以分为个体化康复锻炼方案、经指导下的群体康复锻炼方案以及无指导下的自主康复锻炼方案。

　　分析结果表明，无指导下自主康复锻炼方案的效果要优于完全没有康复锻炼方案；指导下的康复锻炼效果要比自主康复锻炼要好。

　　目前而言，最好的方法是住院接受每周一次的集体康复治疗。非住院患者的治疗效果差异较大。在西欧，大部分的患者选择住院接受治疗，但是在世界其他地区，情况未必如此。

　　实际上，很多患者仅靠自身努力很难每天坚持康复锻炼，在专人指导下集体进行康复治疗能增强患者能动性，也能促进患者间的交流。在此过程中，物理治疗师能确保训练达到一定强度，从而保证患者从训练中得益。

　　一般的集体康复治疗包含一小时康复锻炼、一小时体育锻炼及一小时水疗。相比于单纯的康复锻炼，水疗可以起到很好的辅助治疗效果，且这种效果能维持好几个月的时间。虽然人们研究过多种不同的物理治疗方式，但仍不知道何种理疗方式最有效。

　　笔者建议患者从事没有身体碰撞的体育运动，不建议从事身体碰撞的体育运动。然而并没有一项适合所有患者的运动。

　　物理治疗师可对每个患者单独检查后提出个体化方案，然后指导患者如何运动、如何休息，同时推荐患者做适合他们的运动，如羽毛球、排球、游泳等；同时建议患者避免做不适合的运动，如骑马和足球等。

　　制定康复方案时应考虑患者的个体差异，如果此前能了解相关的生理特点及生物力学原理，制定出来的康复方案将更有价值。

　　虽然制定最佳的康复锻炼及物理治疗方案需要更深入的知识，但是已经有一套临床标准来评判患者最有可能适合哪一种康复治疗方案。

　　据研究指出，观察患者疼痛及功能状况比以往所用的脊柱活动度等指标更能反映康复锻炼的效果。其他临床标准有：腰痛、颈部疼痛及紧张性头痛等。

　　上述标准能更好地帮助治疗人员筛选出对患者最有利的康复治疗方案。未来还需进一步研究以明确这些指标的价值。

　　目前，作为药物治疗以外的重要手段，康复锻炼及物理治疗已经深入人心，然而目前要重点思考的问题是，如何应用在AS患者上才能更好地改善患者的功能，进而让患者过上愉悦的生活。为了解决这一问题，亟需进行一系列的相关研究。

　　手术治疗

　　因为技术及伦理上的限制，无法通过大规模随机对照试验来验证手术治疗的效果，因此，目前的国际强直性脊柱炎学术会议（ASAS）指南上有关手术治疗的部分大多仅有III级证据或专家意见支持。

　　现行ASAS手术指南称：「无论患者年龄如何，若其疼痛无法忍受、已有残疾或影像学提示有器质性损坏，则应进行髋关节置换术」。

　　新近研究结果指出，有25%到50%的AS患者可有髋关节炎性损坏，其中双侧髋关节破坏患者占47%到90%，青年男性，有中轴症状及起止点炎者多见。

　　有多项研究证实，髋关节置换术后，患者功能改善、疼痛减轻，且90%以上的假体寿命可达10年以上，半数以上的假体寿命可以达到20年以上，翻修率很低。

　　但是对病情严重的患者，选择手术方式时应更谨慎。AS患者髋关节置换术后最常见的潜在并发症为异位骨化，然而此项并发症未在ASAS指南上提及，其次为感染及假体松动等。

　　对于有需要的患者，可以考虑进行脊柱手术。年的ASAS手术指南称：脊柱手术（如截骨矫正术等）可针对有需要的患者使用。

　　截骨矫正术的指征包括功能（进食及吞咽困难）、临床（水平凝视障碍及颏眉角异常）及影像学（硬性病变）三个方面指征。

　　目前的手术方式有开放性、闭合性及多节段截骨术。此外，AS患者发生脊柱骨折的几率要比常人高，发生脊柱骨折后容易漏诊，也有很多患者发生脊柱骨折后没有得到及时正确的处理。

　　另据分析结果，AS并发马尾神经损伤的机会极低，主要由于硬膜腔扩大及蛛网膜憩室导致进行性神经损伤所致。研究表明，腰椎旁腹膜减压及INF治疗有效。

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