全髋关节置换术后腹股沟区肿块的诊治

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作　者：何医院

编啊辑：张占医院

视频导读

随着全髋关节置术（THA）数量的增长，其术后并发症也逐渐增多。常见的并发症如假体松动，感染，假体周围骨折，脱位等诊断相对明确，但也有一些并发症不易诊断。

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视频重点

病例1：60岁女性，16年前有左髋关节置换史，术后一直感觉良好，功能良好。后出现左侧腹股沟肿块，逐渐增大，医院妇科就诊，CT等检查提示后腹膜巨大肿块，在B超引导下穿刺得到ml血性液体，培养结果阴性。10天后肿块复发，再次穿刺得到ml血性液体，医院予置管引流，引流一个月一直有血性液体引出。至关节外科就诊，行X线检查：

X线显示假体周围巨大骨溶解，聚乙烯衬垫磨损严重。此时培养已出现肠杆菌感染。

病例2：75岁男性，左侧全髋关节置换术后10年，左髋渐进性肿胀1年，无发热，夜间痛、静息痛，无跛行。髋关节后方及大腿肿胀，张力高，轻压痛，皮温不高。实验室感染血指标正常。

术前X线未见明显异常，MRI显示左髋后方巨大的囊性肿块。

术中抽吸ml液体，取4处组织培养，结果显示金黄色葡萄球菌，取出假体，做Spacer旷置。

THA术后腹股沟区肿块的一种类型即是如以上两例的血肿或液性囊肿，产生原因多不明。目前的研究认为，不明原因的血肿或囊肿可能与聚乙烯磨损颗粒有关。而对于THA术后的腹股沟区肿块，更多见的原因则是假瘤。

病例3：71岁男性，左侧金对金全髋关节置换术后10年，术后一直诉左侧腹股沟区痛，并逐渐加重，出现腹股沟区肿块，逐渐增大。

MRI显示左侧髋关节周围膨胀性团块，呈混杂型号。这是一种金对金假体置换后出现的离子反应，造成的假瘤。同时，假瘤并非金对金假体置换术后所特有，金对聚乙烯假体，人工关节头领交界处的腐蚀、微动也可释放金属离子，组配式假体同样也有这样的可能。

金对聚乙烯假体术后出现骨溶解和巨大的假瘤。

另一例金对聚乙烯假体术后出现聚乙烯磨损、骨溶解和假瘤。

在一些文献中，炎性假瘤在金对金全髋关节置换术后的发生率高达69%。这一现象是由于金对金界面释放的金属离子激发体内的免疫应答，产生一种类似于4型超敏反应的现象。其具有一些共同的特点：1.50%的患者合并有下肢深静脉血栓；2.50%的炎性假瘤并发于金对金的表面置换手术；3.%的患者需要接受翻修；4.女性患者远多于男性。

但假瘤并不只局限于金对金假体髋关节置换之后，使用金对聚乙烯假体同样也会出现假瘤。磨损产生的聚乙烯颗粒随关节液弥散至假体周围，被多核巨噬细胞吞噬，产生炎性介质而诱发局部慢性炎性反应，激活破骨细胞，导致假体周围骨溶解及假体松动，大量聚乙烯磨损颗粒在假体周围聚集，刺激局部发生慢性炎性反应，形成肉芽肿样包块。其临床表现大多可以无临床症状，或表现为局部胀满不适、隐痛。Nazarian医生分析26例初次金属一高分子聚乙烯负重界面THA术后发生炎性假瘤患者后指出，既往有髋关节手术史或髋臼壁损伤的患者，接受THA术后容易发生骨盆内炎性假瘤。医院关节外科团队认为，非骨水泥假体置换术后髋臼侧局灶性骨溶解在呈膨胀性进展时导致了髋臼内侧壁骨盆内板皮质骨吸收破坏，局部形成骨缺损，使携带聚乙烯磨损颗粒的关节液、骨溶解坏死组织通过缺损区向压力较低的骨盆内突入，诱发局部慢性炎性反应，最终形成炎性假瘤。一旦发现THA术后炎性假瘤，应及时行手术治疗，切除炎性假瘤，清除骨溶解病灶。

总结

THA术后的腹股沟区肿块常常与THA的术后并发症有关，最常见的是磨损颗粒或金属离子导致的软组织反应。减金属伪影核磁共振可以发现腹股沟肿块与髋关节的关系，间接显示肿块内成分性质，利于指导下一步穿刺。穿刺液分析培养对诊断有重要作用。在治疗上，需针对肿块的性质而定。对于感染性肿块，需进行翻修手术，对于假瘤，可根据情况选择更换聚乙烯内衬，或进行假体翻修。